MUDr. Tomáš Jankovič PhD
Chirurgická ambulancia, Nitra
Vápnik- calcium- je jedným z najdôležitejších minerálov v organizme. V tele tvorí približne 1,5 % celkovej hmotnosti, pričom 99 % je uložených v kostiach a zvyšok cirkuluje v krvi, z čoho je asi polovica voľná a metabolicky aktívna. Jeho nedostatok sa prejavuje rôznymi ochoreniami, a najmä u pacientov trpiacich osteoporózou predstavuje výrazné riziko progresie a vzniku komplikácii tohto zákerného ochorenia.
Kostra ľudského tela tvorí približne 10 až 15% našej telesnej hmotnosti. Tak ako my, aj kostra prechádza v živote rôznymi zmenami. 2% až 10% kosti sa obmieňa v priebehu roka.
Kostné tkanivo môžeme rozdeliť na:
- kortikálnu kosť 80% (tvorí zväčša povrch kosti)
- trabekulárna kosť 20% (čo je vnútorná časť kosti).
Kosť je zároveň živé tkanivo, tvorené kolagénom a kalcium fosfátmi. V priebehu života človeka sa v nej strieda resorpcia a novotvorba. V detstve a puberte najčastejšie prevláda novotvorba. Maximum hustoty kostnej hmoty dovŕšime až okolo 25 až 30 roku života. Po tomto veku už začína pomaly prevládať resorpcia kostnej hmoty.
Poznáme dva termíny pre označenie normálnej kosti
- denzita kosti- zodpovedá množstvu kostných minerálov v kosti a vyjadruje sa v gramoch na plochu a objem. Individuálna hodnota denzity sa udáva ako Peak Bone Mass (PBM).
- kvalita kosti– opisuje architektoniku, kostný obrat, drobné poškodenia a stupeň mineralizácie
Kostná hmota obsahuje z 90% kolagén, ktorý formuje denzitu v kostnej hmote a obsahuje depozit kalciových solí a 10% tvoria proteíny ako je osteokalcín , ktorý viaže minerálne látky ako vápnik a hydroxyapatit a jeho produkciu stimuluje vitamín D3 a je závislý od vitamínu K. Druhým je osteonektín, ktorý funguje ako vápnik viažuci glykoproteín v kostnom metabolizme, plní úlohy v mineralizácii.
Starnutie a kostná strata nastáva prevažne po 25 roku života. Vo veku od 25 do 35 rokov muži aj ženy začínajú strácať kostnú hmotu s rýchlosťou asi 1% za rok. U mužov táto strata viac-menej pokračuje rovnakou rýchlosťou počas zvyšku života. U žien dochádza v období menopauzy a po nej k akcelerácií tohto deja. U žien táto strata akceleruje na 2-3% za rok a akcelerácia sa prejaví, za normálnych okolností, asi za 5-10 rokov po menopauze.
Úroveň straty je ovplyvnená celým radom faktorov:
- Genetické
- Hormonálne
- Environmentálne
- Pridružené ochorenia
- Užívanie liekov
Rizikové faktory straty kostnej hmoty sú:
- Endogénne (ženské pohlavie, vek, rasa, telesná konzistencia)
- Exogénne (alkohol, fajčenie, dlhšia imobilizácia, nízka hmotnosť, nízky prísun vápnika, nedostatok vitamínu D, predchádzajúce zlomeniny, liečba kortikosteroidmi).
Pre zdravé kosti je potrebné v strave dostatočne prijímať vápnik, vitamín D3 a K2
VÁPNIK je základnou zložkou kostného tkaniva. Ukladanie vápnika je nevyhnutné pre zväčšovanie hustoty kosti v období rastu a zabezpečuje pevnosť kosti. Až 99% vápnika je obsiahnutého v kostiach. Dospelé telo obsahuje aj 1600g vápnika. Celosvetovo je popísané, že až 7 z 10 žien nad 50 rokov a 2 z 3 mužov nad 50 rokov trpí nedostatkom vápnika.
Absorpciu vápnika je ovplyvnená viacerými faktormi.
- forma kalciovej soli
- vek (malé deti a adolescenti majú vyššiu hodnotu vstrebávania vápnika ako zdraví dospelí a starší ľudia)
- množstvo vápnika (množstvo je regulované hladinou vápnika v sére, čím je ho menej, tým je vyššia absorpcia)
- diéta (laktóza, aminokyseliny môžu zvýšiť absorpciu vápnika)
- tehotenstvo (vyžaduje si zvýšený prísun vápnika)
Hypokalcémia je stav zníženia vápnika v krvi. Je spôsobená nedostatočným príjmom vápnika alebo stratami vápnika. Medzi najčastejšie prejavy nedostatku vápnika patria: suchá koža, zhrubnutá koža, lámavosť vlasov, zvýšená kazivosť zubov, atopický ekzém a psoriáza.
Vápnik je dobré podávať v podobe suplementov počas jedla, nakoľko vtedy je zaručená žalúdočná sekrécia. Žalúdočná kyslina konvertuje kalciové soli na kalcium chlorid, čo umožňuje vápniku pasívnu difúziu z čreva.
| Doporučená denná dávka vápnika | |
| Pre dospelých do 50 rokov | 1000 mg |
| Pre dospelých nad 50 rokov | 1200 mg |
| Doporučená denná dávka vápnika pre ženy | |
| Adolescentný vek ( 10-18) | 1300 mg |
| Počas tehotenstva (posledný trimester) | 1200 mg |
| Laktácia | 1000 mg |
| 19 rokov pred menopauzou | 1000 mg |
| Post Menopauzálny vek | 1300 mg |
| Potravinové zdroje vápnika (v 100g potraviny) | |
| Mlieko | 100-120 mg |
| Jogurt | 100-130 mg |
| Syr | 200-1200 mg |
VITAMIN D3 je v tukoch rozpustný vitamín, ktorý sa produkuje v koži vplyvom slnečného svetla. Jeho najdôležitejšou úlohou je zvýšenie črevnej absorpcie vápnika z potravy a teda reguluje hladinu vápnika v krvi absorpciou z potravy v čreve ako aj reabsorpciou v obličkách. Vo vysokej hladine podporuje resorpciu kosti. Bez vitamínu D sa kosti stávajú tenkými, krehkými alebo zdeformovanými.
Deficit vitamínu D sa klasifikuje ako:
| Hodnota deficiencie: | 25-hydroxyvitmin D (250HD) hlad.: |
| Ľahká | 25-49 nmol/L |
| Stredná | 12,5-24 nmol/L |
| Ťažká | menej ako 12,5 nmol/L |
Celosvetovo je popísané, že až 8 z 10 žien nad 50 rokov a 1 z 3 mužov nad 50 rokov trpí nedostatkom vitamínu D. Príznaky nedostatku vitamínu D sú najčastejšie u detí viditeľné ako rachitída a u dospelých osteomalácia. Toxicita vitamínom D je zvyčajne spôsobená veľkými dávkami vitamínu D vo forme výživových doplnkov – nie diétou alebo pobytom na slnku. Je to preto, že telo reguluje množstvo vitamínu D produkovaného slnečným žiarením a dokonca obohatené potraviny neobsahujú veľké množstvo vitamínu D. Hlavným dôsledkom toxicity vitamínu D je nahromadenie vápnika v krvi (hyperkalcémia), ktoré môže spôsobiť nevoľnosť a vracanie, slabosť a časté močenie. Toxicita vitamínu D môže viesť k bolestiam kostí a problémom s obličkami.
| Doporučená denná dávka vitamín D | |
| Pre dospelých do 50 rokov | 200 IU (5µg) |
| Pre dospelých nad 50 rokov | 400 IU (10µg) |
| Počas tehotenstva (posledný trimester) | 400 IU (10µg) |
| Laktácia | 400 IU (10µg) |
| Dospelí nad 70 – 600 IU (30µg) | 600 IU (30µg) |
| Potravinové zdroje vitamínu D | |
| Sumec 85g | 425 IU |
| Losos 100g | 360 IU |
| Makrela 100g | 345 IU |
| Sardinky v oleji 50g | 250 IU |
| Tuniak v oleji 50g | 200 IU |
| Hríby 85g | 2700 IU (ak boli pred zberom vystavené slnku) |
| Celé vajce | 20 IU |
VITAMÍN K2 je vitamín rozpustný v tukoch a vo forme MK-7 (menachinón) je optimálnym zdrojom vitamínu K2, ktorý je potrebný pre správne fungovanie tela. Vitamín K2 v značnej miere prispieva k tomu, že pomáha ukladať vápnik priamo do kostí a zubov, čím zabraňuje jeho ukladaniu v cievach a mäkkých tkanivách a zabezpečuje tak priechodnosť ciev a znižuje riziko kardiovaskulárnych ochorení. Vitamín K2 aktivuje aj proteín osteokalcín, čím zabezpečí, aby sa vápnik v tele riadne využil a následne správne zabudoval v kostiach.
Európsky úrad pre bezpečnosť potravín (European Food Safety Authority, EFSA) potvrdil, že vitamín K prispieva k udržaniu zdravých kostí .
OSTEOPORÓZA je metabolické ochorenie skeletu, charakterizované úbytkom kostnej hmoty a narušením mikroarchitektoniky kosti, následkom čoho vznikajú fraktúry, najmä kompresívne fraktúry stavcov, fraktúry femuru a zápästia, a to často i spontánne, respektíve po neadekvátnej traume. Osteoporózou trpí vo svete 1 z 3 žien nad 50 rokov a 1 z 5 mužov nad 50 rokov
Osteoporózu môžeme rozdeliť ako primárnu (zahŕňa post-menopauzálnu, stareckú, idiopatickú a všetky najčastejšie formy osteoporózy) a sekundárnu (ak je strata kostnej hmoty dôsledkom chorobných procesov a teda obsahuje aj liekmi spôsobenú osteoporózu).
K osteoporóze najčastejšie dochádza počas menopauzy pri poklese hormónu estrogén. Deficit estrogénov narušuje novotvorbu kosti a vedie k postupnej progresívnej strate kostnej denzity. Liečenie estrogénmi zvyšuje kostnú masu aj u 80 ročných žien. Estrogény regulujú kostný obrat u žien a aj u mužov. Osteoporóza u starých mužov je viac asociovaná s nízkymi hladinami estrogénov ako androgénov.
Rizikové faktory osteoporózy:
- Zlomeniny po neprimerane malom úraze
- Prejavy osteoporózy v rodine
- Nízky index telesnej hmotnosti
- Znížená činnosť žliaz produkujúcich pohlavné hormóny
- Iné ochorenia (ochorenia čriev a obličiek, mentálna anorexia, stavy po transplantáciách orgánov)
- Dlhoročná liečba kortikosteroidmi, antiepileptikami, pohlavnými hormónmi.
- Faktory životného štýlu (výživa s nedostatkom vápnika a vitamínu D, fajčenie, sedavý spôsob života, nedostatočná fyzická záťaž, nadmerná konzumácia alkoholu, stresový spôsob života)
Najčastejšie zlomeniny ako dôsledok osteoporózy sú :
- zlomeniny kosti predlaktia
- zlomeniny stavcov
- zlomeniny krčka stehennej kosti.
Osteoporózu sa najlepšie diagnostikuje denzitometriou, kde sa určuje BMD.
| Normál | – 1 a viac |
| Osteopénia | -1.0 až -2.5 |
| Osteoporóza | -2.5 a menej |
Medzi najčastejšie liečebné postupy osteoporózy patrí liečba vápnikom, vitamínom D, vitamínom K, bisfosfonátmi, fluoridom sodným, estrogénmi, PTH, kacitonín, leptín.
Liečba je založená na výsledkoch viacerých štúdií, ktoré potvrdili že:
- prevažne ženy nad 50 rokov potrebujú suplementovať vápnik doplnkami, nakoľko ich absorpcia z jedla klesá a v porovnaní s mužmi trpia najčastejšie zlomeninami
- suplementácia fixnou kombináciou vápnik a D3 potvrdila až 50% redukciu rizika vzniku fraktúr
- pacient, ktorý prestal s užívaním fixnej kombinácie, po 3 rokoch stratil všetky benefity na BMD získané v priebehu 2 rokov
- kombinovanie užívania vápnika a vitamínu D redukuje riziko zlomeniny krčka stehnovej kosti o 25% a mimo stavcové zlomeniny o 23%, v porovnaní ak je náhrada len D vitamínu
- fixná kombinácia Ca+D3 znižuje riziko zlomením o 22%, znižuje incidenciu zlomenín o 22%, redukuje kostné zlomeniny o 22%
- vápnik + D3 signifikantne zvyšuje hodnotu vápnika a vitamínu D a znižuje PTH
- ak je compliance pacienta nad 80%, tak došlo k 29% redukcii zlomenín krčka stehennej kosti oproti placebu
- meta-analýza z 19 randomizovaných kontrolovaných štúdií zahŕňajúcich 6 759 účastníkov, odhalila významné zlepšenie BMD stavcov pre strednodobé aj dlhodobé výsledky v prospech skupiny vitamínu K2 z postmenopauzálnych žien s osteoporózou veľká meta-analýzy ukázala, že suplementácia vápnika a vitamínu D redukuje stratu kostnej hmoty o 0,5% na krčku a o 1,2% na chrbtici.
ZÁVER
Všetky 3 dôležité zložky komplexnej terapie osteoporózy predstavujú výrazný benefit v liečbe osteoporózy. Podporujú hustotu kostnej hmoty, zmierňujú riziko dopadu osteoporózy a je dôležité pri ich nedostatočnosti ich zaradiť do suplementácie napr. doplnkami výživy. Môžeme s určitosťou povedať, že pre každého, kto potrebuje posilniť hustotu kostí, jedna zložka nestačí. Vápnik síce hustotu kostí zvyšuje, ale bez vitamínu D, ktorý vápnik absorbuje, sa do kosti nedostane také množstvo vápnika a navyše v kombinácií s vitamínom K2, ktorý „vychytáva“ ďalší vápnik v tele a zabraňuje v jeho ukladaní v cievach a zavádza ho priamo do kostí, je táto troj-kombinácia veľmi účinná a nevyhnutná pre udržanie silných kostí. Kombinácia je vždy viac účinná ako samotná liečba vápnikom alebo vitamínom D. Troj-kombinácia v jednom preparáte je v konečnom dôsledku aj ekonomicky výhodná. Aj v liečbe osteoporózy platí, že prevencia je lacnejšia ako liečba. Niektorí pacienti sa môžu cítiť nekomfortne pri užívaní tabliet vápnika, kde im aj prekáža veľkosť tablety a chuť vápnika. Existujú na trhu preparáty v kapsulovej forme, ktoré sú menšie a nepoužívajú sa v nich rôzne pomocné látky a preto je aj riziko nežiadúcich účinkov nižšie.
Zdroj:
1.https://www.efsa.europa.eu/en/press/news/170522-1
2. https://www.osteoporosis.foundation/health-professionals/about-osteoporosis/epidemiology
3. Straub et al. Nutrition in Clinical Practice. 2007, 22:286-296.
4. Bruyére et al. Osteoporos Int. 2007, 18(Suppl 1):S125.
5. Dawson-Hughes et al. Am J Clin Nutr. 2000, 72:745-750.
6. Harwood et al. Age and Ageing. 2004,33:45-51.
7. Rizzoli et al. Bone. 2008, 42(2):246-249.
8. Larsen et al. J Bone Miner Res. 2004, 19(3);370-378.
9. Chapuy et al. Rev Rhum Engl Ed. 1996, 63(2):135-140.
10. Jackson et al. N Engl J Med. 2006, 354:669-683.
11.Huang et al. Osteoporos Int 26, 1175–1186 (2015).
12.Tang. et. al. Lancet. 2007, 370:657-666.
